Нарушены права рязанских пациентов, что делать

Бригада скорой помощи доставила человека в больницу, а врачи отказывают ему в предоставлении бесплатных услуг, ссылаясь на то, что койко-место услуга платная. Как быть в подобной ситуации? Существуют ли какие-то рычаги давления на медперсонал? Как пациенту защитить свои права?

В соответствии с ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Кроме того, в соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 20 того же Закона - медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.  

Для решения вопроса пациент может обратиться к дежурному администратору медицинской организации, руководству медицинской организации (заместитель главного врача, главный врач) в рабочее время или в страховую медицинскую организацию для оказания содействия в оказании необходимой медицинской помощи.

Если застрахованное лицо находится вне зоны страхования, рекомендовано обратиться в ТФОМС субъекта РФ, т.к. в настоящее время защиту прав застрахованных лиц вне территории страхования осуществляют соответствующие Территориальные фонды, поэтому все необходимые действия должны быть предприняты с их стороны.

Проживаю в сельской местности, в лечебном учреждении нет возможности пройти обследование и сделать операцию, а в областной центр направление не дают. Направляют платно в частные клиники.

Для получения медицинской помощи по полису ОМС необходимо направление от лечащего врача. Направления выдаются на основании медицинских показаний. Так же необходимо удостовериться, что данный вид медицинской помощи входит в территориальную программу ОМС в данном конкретном регионе РФ. Для оказания содействия при получении направления пациент может обратиться к руководству медицинской организации (заместитель главного врача, главный врач), отдел защиты прав застрахованных своей страховой медицинской организации или органы управления здравоохранением региона. Все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленных по личной инициативе при отсутствии медицинских показаний, оплачиваются из личных средств пациента.

В каких случаях гражданину могут отказать в прикреплении полиса к поликлинике? Может ли человек прикрепиться к поликлинике не по месту жительства, допустим, рядом с работой?

Вопросы, связанные с прикреплением к медицинской организации регулируются  Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 №406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Застрахованное лицо имеет право на выбор или замену медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, из медицинских организаций, участвующих  в реализации территориальной программы ОМС путем подачи заявления лично или через своего законного представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ. В целях соблюдения принципа оказания первичной медико-санитарной помощи производится установление зон обслуживания и закрепления населения за амбулаторно-поликлиническими по месту жительства.

Таким образом, если застрахованное лицо проживает в зоне обслуживания медицинской организации, отказать в прикреплении не имеют права. Если же человек хочет прикрепиться к медицинской организации за пределами зоны ее обслуживания, то решение принимает руководство медицинской организации с учетом нормативов численности обслуживаемого населения и согласия лечащего врача.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). (Ст. 21 ФЗ РФ от 21.11.2011г.№323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»)

На какие льготы может рассчитывать человек, страдающий таким заболеванием, как диабет? Какие препараты и средства ему должны выдавать бесплатно? Куда обращаться, если эндокринолог отказывается выписывать рецепт на препараты?

Для оказания содействия при получении рецепта на препараты пациент может обратиться к руководству медицинской организации (заместитель главного врача, главный врач). Вопросы льготного обеспечения медикаментами не относятся к ведению страховой медицинской организации.

Гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания, в том числе при такой болезни эндокринной системы как сахарный диабет (инсулиннезависимый или инсулинозависимый), согласно базовой ПГГ.

Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994г. №890, предусматривает предоставление лицам, больным сахарным диабетом, лекарственных средств (в том числе инсулином), этилового спирта, инсулиновых шприцов, шприцев типа «Новопен», «Пливапен» 1 и 2, игл к ним, средств диагностики (в том числе изделия медицинского назначения – тест-полоски для определения глюкозы крови).

На основании Решения Верховного Суда РФ от 09.04.2014г. №АКПИ14-152, установлено, что согласно статье 37 Федерального закона от 21.11.2011г. №323 стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения. Если гражданину требуется, по показаниям, определенное количество тест-полосок, то они должны быть предоставлены бесплатно в требуемом количестве.

При установлении отказа в выдаче лекарственных препаратов и/или изделий медицинского назначения, или выдачи недостаточного их количества, гражданин вправе обратиться в Минздрав субъекта РФ, а при отказе в разрешении конфликтной ситуации – подать иск в суд.

Пациент не удовлетворен качеством медицинской помощи, оказанной в медицинском учреждении.

Человек может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в которой Вам оказывается медицинская помощь.

В случае неудовлетворительного решения вопроса в лечебном учреждении, а также претензии к качеству медицинского обслуживания, конфликте между пациентом и лечебным учреждением, пациент может обращаться с жалобой в свою страховую медицинскую организацию, одной из основных функций которой является защита прав застрахованных и проведение экспертизы качества оказываемой медицинской помощи. По результатам проведенных экспертиз в случае выявления нарушений со стороны медицинской организации, страховая медицинская организация дает рекомендации по вопросам оказания медицинской помощи, а так же может представлять интересы застрахованного лица в судебных органах.

Медицинская организация, к  которой пациент территориально прикреплен, не имеет возможности оказать необходимые медицинские услуги.

При невозможности оказать застрахованному гражданину медицинские услуги надлежащим образом, медицинское учреждение обязано направить застрахованного гражданина для получения необходимой медицинской помощи в рамках Территориальной Программы ОМС в другое учреждение, работающее в системе ОМС, на бесплатной для пациента основе.

В период стационарного лечения человек приобретал лекарственные препараты за свой счет.

Если в период стационарного лечения пациенту за счет собственных средств пришлось приобретать лекарственные средства или оплачивать операцию, обследование, то застрахованный может обратиться в страховую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств. К заявлению необходимо приложить  документы подтверждающие факт получения медицинской услуги (выписка из истории болезни, направление на обследование и т.п.) и факт ее оплаты (чек и копию чека, квитанцию об оплате). На основе представленных документов будет проведена экспертиза оказанной медицинской помощи. Если  препараты, которые приобретались пациентом за свой счет, входят  в гарантированный перечень и стандарт оказания медицинской помощи при заболевании пациента и были назначены врачом в период стационарного лечения, то  лечебному учреждению будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств и оказано все необходимое сопровождение в восстановлении нарушенного права.

В поликлинике незаконно взимают плату за услуги, отказывают в записи на прием к врачу и т.д.

 В случае если вы считаете, что ваши права на получение доступной, качественной и бесплатной медицинской помощи нарушены, в первую очередь необходимо обратиться к руководству медицинской организации.

 Если полученный ответ вас не удовлетворил, обращайтесь в страховую медицинскую компанию, выдавшую вам полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС). Также можно позвонить на телефон «Горячей линии» Территориального фонда ОМС  – специалисты отдела защиты прав застрахованных территориального фонда оперативно ответят на ваши вопросы.

Онкология

Примеры нарушений прав пациентов с онкологическими заболеваниями.

- Не выдаются направления на бесплатное обследование по полису ОМС;

- Не соблюдаются сроки ожидания диагностических  и лечебных процедур;

- Не соблюдаются сроки госпитализации в стационар;

- Не обеспечиваются лекарственными средствами для химиотерапии;

Что делать, если не удается получить необходимые обследования?

Для оказания содействия при получении направления на обследование пациент может обратиться к руководству медицинской организации (заместитель главного врача, главный врач), отдел защиты прав застрахованных своей страховой медицинской организации или органы управления здравоохранением региона.

Какие методы лечения онкобольных входят в систему ОМС, а за что придется заплатить?

Лечение онкобольных осуществляется в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Если необходимый вид лечения не предоставляется на территории субъекта, то пациент может быть направлен в другой регион для получения необходимой, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Должны ли бесплатно выдаваться все лекарства, продукты, проводится реабилитация?

Во время стационарного лечения питание, расходные материалы, а также препараты, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения для лечения основного заболевания в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями, предоставляются медицинской организацией бесплатно. Медицинская реабилитация также предоставляется бесплатно при наличии медицинских показаний.

Полис ОМС в другом регионе

Нужно ли прикрепиться к определенному медучреждению по месту отдыха?

При кратковременном пребывании вне зоны страхования прикрепление к медицинской организации не требуется. Если застрахованное лицо планирует пребывать в другом регионе (вне зоны страхования) длительный промежуток времени, целесообразно осуществить прикрепление к страховой медицинской организации и медицинской организации для получения медицинской помощи в объемах территориальной программы.

В соответствии с ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

При возникновении трудностей с оказанием медицинской помощи рекомендовано обратиться в ТФОМС субъекта РФ, т.к. в настоящее время защиту прав застрахованных лиц вне территории страхования осуществляют соответствующие Территориальные фонды, поэтому все необходимые действия должны быть предприняты с их стороны.

Диспансеризация

Насколько реально выявить серьезное заболевание при данных видах обследований (если есть цифры)? Что делать, если в поликлиники врачи осматривают формально?

Вы можете обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в которой Вы проходили диспансеризацию.

В случае неудовлетворительного решения вопроса в лечебном учреждении, а также претензии к качеству медицинского обслуживания, конфликте между пациентом и лечебным учреждением, пациент может обращаться с жалобой в свою страховую медицинскую организацию, одной из основных функций которой является защита прав застрахованных и проведение экспертизы качества оказываемой медицинской помощи.

Какие обследования может пройти гражданин РФ, который не имеет права на диспансеризацию в текущем году?

Если Вы не подходите под диспансеризацию в текущем году, то имеете право пройти профилактический осмотр в соответствии с Приказом МЗ РФ от 06.12.2012г №1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра».

Профилактический медицинский осмотр включает в себя: опрос (анкетирование), антропометрию, измерение артериального давления, определение уровня общего холестерина в крови экспресс-методом, исследование уровня глюкозы в крови экспресс-методом, определение суммарного сердечно-сосудистого риска (для граждан в возрасте до 65 лет), флюорография легких, маммографию (для женщин в возрасте 39 лет и старше), клинический анализ крови, исследование кала на скрытую кровь, прием (осмотр) врача-терапевта, включающий определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения, краткое профилактическое консультирование, при наличии медицинских показаний направление граждан для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение.

На вопросы рязанцев отвечали специалисты Филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Рязанской области.